Phần lớn tranh chấp hợp đồng bảo hiểm ra toà xoay quanh hai câu hỏi: người mua bảo hiểm có vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin khi giao kết không, và điều khoản loại trừ mà doanh nghiệp bảo hiểm dựa vào để từ chối có được giải thích rõ cho người mua hay không. Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 quy định nghĩa vụ của cả hai bên ở hai điểm này, và thực tiễn xét xử đã có án lệ xoay quanh nghĩa vụ cung cấp thông tin trong hợp đồng bảo hiểm nhân thọ.
Bài trình bày cách toà thường xét từng câu hỏi, những tình tiết hay làm thay đổi kết quả, và người mua bảo hiểm hoặc người thụ hưởng nên chuẩn bị gì trước khi kiện. Số hiệu và giải pháp cụ thể của án lệ bạn tra trên trang án lệ của Toà án nhân dân tối cao; án lệ hình thành theo luật kinh doanh bảo hiểm trước năm 2022 cần đối chiếu với luật hiện hành.
Vì sao tranh chấp bảo hiểm hay đi đến toà
Hợp đồng bảo hiểm là hợp đồng mẫu do doanh nghiệp bảo hiểm soạn, dài, nhiều thuật ngữ, và người mua thường ký qua đại lý mà không đọc hết. Khi sự kiện bảo hiểm xảy ra, doanh nghiệp đối chiếu từng câu kê khai và từng điều khoản loại trừ. Người mua hoặc người thụ hưởng lúc đó mới đọc kỹ hợp đồng lần đầu.
Hai bên thường nhìn cùng một sự việc theo hai hướng. Doanh nghiệp cho rằng người mua đã không khai một bệnh có từ trước nên có quyền từ chối. Người mua cho rằng mình không được hỏi về bệnh đó, hoặc đại lý điền hộ, hoặc bệnh không liên quan đến nguyên nhân sự kiện. Toà phải xét ai có nghĩa vụ gì và ai đã làm đúng.
Vì thế, khi đọc án lệ hay bản án về bảo hiểm, điều đáng chú ý nhất không phải ai thắng mà là toà dựa vào chứng cứ nào: tờ khai có câu hỏi cụ thể không, chữ ký trên tờ khai của ai, doanh nghiệp có chứng minh đã giải thích điều khoản loại trừ không.
Nghĩa vụ cung cấp thông tin: toà xét những gì
Doanh nghiệp đã hỏi gì. Nghĩa vụ kê khai của bên mua thường gắn với những gì doanh nghiệp yêu cầu cung cấp. Thông tin không được hỏi trong tờ khai thì việc không khai khó bị coi là vi phạm. Đây là hướng mà thực tiễn xét xử và án lệ cùng chủ đề thường xoay quanh.
Bên mua có cố ý không. Luật phân biệt việc cố ý cung cấp thông tin sai sự thật nhằm giao kết hợp đồng với sai sót không cố ý. Hậu quả pháp lý khác nhau đáng kể, nên toà xét kỹ yếu tố cố ý.
Ai điền tờ khai. Nếu đại lý điền hộ và người mua chỉ ký, toà xem xét tờ khai được lập thế nào, người mua có được đọc lại không. Doanh nghiệp chịu trách nhiệm về hoạt động của đại lý trong phạm vi được uỷ quyền.
Thông tin không khai có liên quan đến sự kiện bảo hiểm không. Nhiều vụ, toà xét mối liên hệ giữa thông tin bị bỏ sót và nguyên nhân của sự kiện. Bệnh không khai mà không liên quan đến nguyên nhân tử vong hay thương tật là một tình tiết đáng kể.
Doanh nghiệp đã biết mà vẫn thu phí. Nếu doanh nghiệp biết hoặc lẽ ra phải biết thông tin qua thẩm định, khám sức khoẻ, mà vẫn tiếp tục thu phí nhiều năm, lập luận từ chối của họ yếu đi.
Điều khoản loại trừ: phải rõ và phải được giải thích
Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 đặt cho doanh nghiệp bảo hiểm nghĩa vụ giải thích rõ điều kiện, điều khoản, quyền lợi và đặc biệt là các trường hợp loại trừ trách nhiệm. Điều khoản loại trừ phải được quy định rõ trong hợp đồng, và doanh nghiệp phải có bằng chứng đã giải thích cho bên mua. Không chứng minh được việc giải thích là một điểm yếu lớn khi doanh nghiệp dựa vào điều khoản đó để từ chối.
Thêm vào đó, nguyên tắc chung của pháp luật dân sự về hợp đồng theo mẫu là: điều khoản không rõ ràng thì giải thích theo hướng bất lợi cho bên đưa ra hợp đồng mẫu. Luật Kinh doanh bảo hiểm cũng có quy định theo cùng tinh thần, giải thích có lợi cho bên mua bảo hiểm. Trong tranh chấp, một câu chữ có hai cách hiểu thường nghiêng về phía người mua.
Ví dụ giả định: hợp đồng loại trừ "bệnh có sẵn" nhưng không định nghĩa rõ, người được bảo hiểm từng khám một lần vì triệu chứng nhẹ trước khi mua. Doanh nghiệp coi đó là bệnh có sẵn; người thụ hưởng cho rằng chưa từng được chẩn đoán. Toà sẽ xét định nghĩa trong hợp đồng, hồ sơ y tế, và việc doanh nghiệp có giải thích khái niệm này khi giao kết hay không.
Chứng cứ mỗi bên thường cần trong tranh chấp bảo hiểm
Bảng dưới gom các loại chứng cứ hay xuất hiện trong bản án, để bạn biết mình cần giữ gì.
| Vấn đề | Bên mua, người thụ hưởng | Doanh nghiệp bảo hiểm |
|---|---|---|
| Kê khai khi giao kết | Bản sao tờ khai, quy tắc bảo hiểm đã nhận, tin nhắn với đại lý | Tờ khai có chữ ký, câu hỏi cụ thể, hồ sơ thẩm định |
| Giải thích điều khoản loại trừ | Xác nhận chưa được giải thích, bộ hợp đồng nhận được | Biên bản, xác nhận đã giải thích, bản ghi tư vấn nếu có |
| Sự kiện bảo hiểm | Hồ sơ y tế, biên bản tai nạn, giấy chứng tử | Kết quả giám định, ý kiến chuyên môn về nguyên nhân |
| Quá trình đóng phí | Chứng từ đóng phí các năm | Lịch sử hợp đồng, thông báo nhắc phí |
| Thông báo từ chối | Văn bản từ chối, ngày nhận | Lý do từ chối viện dẫn điều khoản nào |
Người mua nên giữ bộ hợp đồng đầy đủ, gồm quy tắc, điều khoản và tờ khai, ngay từ khi ký. Rất nhiều vụ người thụ hưởng phải xin lại bản sao từ doanh nghiệp sau khi người được bảo hiểm qua đời.
Trình tự nên đi khi bị từ chối chi trả
Không phải vụ nào cũng cần ra toà. Đi theo trình tự dưới giúp bạn giữ quyền và có hồ sơ tốt nếu phải kiện.
- Yêu cầu doanh nghiệp trả lời bằng văn bản, nêu rõ lý do từ chối và điều khoản viện dẫn.
- Xin bản sao đầy đủ hợp đồng, tờ khai, hồ sơ thẩm định và kết quả giám định.
- Đối chiếu lý do từ chối với tờ khai và điều khoản loại trừ: câu hỏi có tồn tại không, điều khoản có rõ không.
- Gửi văn bản khiếu nại lên doanh nghiệp, kèm lập luận và chứng cứ.
- Nếu không được giải quyết, cân nhắc phản ánh tới cơ quan quản lý nhà nước về kinh doanh bảo hiểm và hoà giải.
- Chuẩn bị khởi kiện trong thời hiệu; tra án lệ và bản án cùng chủ đề trên trang của Toà án nhân dân tối cao để biết toà thường xét gì.
Thời hiệu khởi kiện tranh chấp hợp đồng bảo hiểm có quy định riêng trong luật chuyên ngành; bạn đối chiếu văn bản hiện hành, đừng để quá hạn vì mải thương lượng.
Những hiểu lầm hay gặp của người mua bảo hiểm
Đã đóng phí nhiều năm thì chắc chắn được chi trả. Thời gian đóng phí dài không tự xoá vi phạm khi giao kết, nhưng là tình tiết toà cân nhắc, nhất là khi doanh nghiệp có điều kiện phát hiện thông tin từ sớm mà vẫn tiếp tục thu phí.
Đại lý nói được chi trả thì doanh nghiệp phải trả. Lời tư vấn miệng khó chứng minh. Toà xét hợp đồng, quy tắc bảo hiểm và tài liệu doanh nghiệp đã giao. Nếu đại lý tư vấn sai, cần chứng cứ cụ thể như tin nhắn, tài liệu minh hoạ do đại lý đưa.
Bị từ chối một lần là hết đường. Văn bản từ chối là quan điểm của doanh nghiệp, không phải phán quyết. Người mua có quyền khiếu nại, đề nghị xem xét lại, phản ánh tới cơ quan quản lý và khởi kiện.
Hợp đồng bảo hiểm kèm khoản vay là bắt buộc nên không cần đọc. Hợp đồng bảo hiểm mua kèm khoản vay vẫn là hợp đồng riêng, có điều khoản loại trừ riêng. Khi sự kiện xảy ra, người vay hoặc gia đình phải tự làm hồ sơ yêu cầu chi trả như mọi hợp đồng khác.
Kê khai thiếu thì luôn mất toàn bộ quyền lợi. Hậu quả phụ thuộc vào việc cố ý hay không, thông tin có được hỏi không, và quy định của luật cho từng trường hợp. Không nên tự kết luận mà bỏ qua quyền yêu cầu.
Góc của doanh nghiệp bảo hiểm
Doanh nghiệp bảo hiểm cũng có lý do chính đáng để từ chối khi người mua cố ý giấu thông tin quan trọng; nếu không, chi phí của những người kê khai trung thực sẽ bị đẩy lên. Vấn đề là doanh nghiệp phải chứng minh được điều đó bằng hồ sơ giao kết chặt chẽ.
Đọc các bản án cho thấy doanh nghiệp thường thua khi tờ khai dùng câu hỏi chung chung, khi không có bằng chứng đã giải thích điều khoản loại trừ, hoặc khi quy trình thẩm định lỏng lẻo rồi đến lúc chi trả mới kiểm kỹ. Ngược lại, doanh nghiệp có tờ khai câu hỏi cụ thể, có xác nhận giải thích, có hồ sơ thẩm định đầy đủ thường được toà chấp nhận lý do từ chối khi người mua thật sự cố ý không khai.
Với bộ phận pháp chế của doanh nghiệp bảo hiểm, các tranh chấp đã xử là nguồn để sửa mẫu tờ khai, quy trình tư vấn của đại lý và cách lưu bằng chứng giải thích. Đó cũng là cách giảm số vụ phải ra toà.
Một điểm doanh nghiệp hay bỏ qua là thời gian giải quyết hồ sơ yêu cầu chi trả. Luật có quy định về thời hạn doanh nghiệp phải giải quyết sau khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ, và việc kéo dài không có lý do có thể phát sinh thêm nghĩa vụ. Trả lời từ chối sớm, bằng văn bản, nêu rõ điều khoản và lý do, vừa đúng luật vừa giúp hai bên sớm biết mình đứng ở đâu, thay vì để người thụ hưởng chờ đợi rồi bức xúc kéo nhau ra toà.
Câu hỏi thường gặp
Không khai một bệnh cũ thì bảo hiểm có quyền từ chối toàn bộ không?
Phụ thuộc vào việc doanh nghiệp có hỏi về bệnh đó trong tờ khai không, việc không khai có cố ý không, và bệnh đó có liên quan đến sự kiện bảo hiểm không. Toà xét từng yếu tố theo Luật Kinh doanh bảo hiểm và chứng cứ cụ thể, nên không có câu trả lời chung.
Đại lý điền hộ tờ khai thì ai chịu trách nhiệm?
Doanh nghiệp bảo hiểm chịu trách nhiệm về hoạt động của đại lý trong phạm vi uỷ quyền. Tuy vậy người mua đã ký tờ khai cũng có nghĩa vụ kiểm tra. Toà xem xét tờ khai được lập thế nào, người mua có được đọc lại hay không.
Có án lệ nào về bảo hiểm không?
Có án lệ xoay quanh nghĩa vụ cung cấp thông tin khi giao kết hợp đồng bảo hiểm nhân thọ. Số hiệu, tình huống và giải pháp bạn tra trên trang án lệ của Toà án nhân dân tối cao, và đối chiếu với Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 vì án lệ có thể hình thành theo luật cũ.
Điều khoản loại trừ in nhỏ có hiệu lực không?
Điều khoản loại trừ phải được quy định rõ và doanh nghiệp phải giải thích cho bên mua, có bằng chứng xác nhận. Cỡ chữ không tự làm điều khoản mất hiệu lực, nhưng điều khoản mơ hồ hoặc không được giải thích là điểm yếu của doanh nghiệp khi ra toà.
Người thụ hưởng có tự đứng đơn kiện được không?
Người thụ hưởng có quyền yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm chi trả theo hợp đồng nên có thể là người khởi kiện. Cần chuẩn bị giấy tờ chứng minh tư cách người thụ hưởng và quan hệ với người được bảo hiểm.
Có nên thương lượng trước khi kiện không?
Nên. Văn bản khiếu nại có lập luận rõ đôi khi đủ để doanh nghiệp xem xét lại. Nếu vẫn phải kiện, quá trình thương lượng cũng giúp bạn thu được văn bản từ chối chính thức và hồ sơ đầy đủ, miễn là không để quá thời hiệu.